Регистрационный №__________
от «_____» «______________» 20___г.
_____________________/__________
(ФИО)

(подпись)

________________________________
(должность лица принявшего заявление)

Заведующему
МБДОУ № 29 г. Калуги
Т.А. Пафнучевой
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(ФИО родителя, законного представителя)

________________________________________
________________________________________
(проживающего по адресу фактически)

_________________________________________
_________________________________________
(место регистрации (адрес по прописке))

_____________________________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме образовательное учреждение.
Прошу зачислить _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребёнка)

«_____» «_____» _______ года рождения ____________________________________________________
(место рождения)

___________________________________________________________________________________________________________________

Свидетельство о рождении _______________________________________________________________
(серия, № записи акта, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________________________________________

в МБДОУ № 29 г. Калуги в общеразвивающую группу, полного дня (12-часовое пребывание)
с «_____» «_____» _______ года,
проживающего по адресу________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
(адрес фактического проживания ребенка)

адрес места регистрации________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
(место регистрации (адрес по прописке))

Сведения о родителях ребенка (законных представителях):
Ф.И.О. матери ребенка___________________________________________________________________
Адрес места жительства матери:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Паспорт: серия_______№___________ код подразделения _________ дата выдачи «_____» «_____» ____г.
Кем выдан________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Контактный телефон матери:______________________________________________________________
Ф.И.О. отца ребенка_____________________________________________________________________
Адрес места жительства отца:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Паспорт: серия_______№___________ код подразделения _________ дата выдачи «_____» «_____» ____г.
Кем выдан________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Контактный телефон отца:________________________________________________________________
Руководствуясь статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ
«Об образовании в Российской Федерации», даю согласие на обучение и воспитание моего
несовершеннолетнего ребёнка на русском языке.

Потребность в обучении ребенка: по адаптированной образовательной программе, создание
специальных условий для организации обучения ребенка _______________.
Да/Нет

Ознакомлен (а) со следующими документами:
1) Федеральным законом № 273-ФЗ
«Об образовании в Российской Федерации» (ст.1,2,25,30,54,55,64,65).
2) Уставом МБДОУ № 29 г. Калуги;
3) Лицензией на осуществление образовательной деятельности;
4) Образовательной программой дошкольного образования;
5) Положением о языке образования;
6) Другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности воспитанников расположенными на информационном стенде
МБДОУ и персональном сайте http://ds029.kaluga.ru ознакомлен(а).
Подпись ________/________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" настоящим заявлением я,_________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) родителя (законного представителя))

своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных и
персональных данных ребенка ___________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)

родителем/законным представителем которого я являюсь:
- данные свидетельства о рождении;
- данные медицинской карты;
- адрес проживания, контактные телефоны;
- личные данные родителей, должность и место работы родителей;
Я даю согласие на использование персональных данных своего ребенка в целях:
- обеспечения образовательного процесса;
- медицинского обслуживания;
- ведения статистики.
Настоящее согласие представляется на осуществление любых действий в отношении моих
персональных данных и моего ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения
указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в сми, в том числе передачу
третьим лицам – Управление образования г. Калуги, медицинским учреждениям и т.д.),
обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также
осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных
действующим законодательством РФ.
Согласен (не согласен) на размещение на персональном сайте МБДОУ № 29 г. Калуги, в
Telegram-канале, в группе одноклассниках, в группе VK, фотографий ребёнка, его работ по ручному
труду, а так же игрушек и поделок, сделанных ребёнком вместе с родителями дома.
Подпись ________/________
МБДОУ № 29 г. Калуги гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется
в соответствии с действующим законодательством РФ.
Я проинформирован, что МБДОУ № 29 г. Калуги будет обрабатывать персональные данные как
неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.
Подпись ________/________
Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных подопечного
МБДОУ № 29 г. Калуги. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.
Дата «____» « _______» 20____г

_______________/_____________

(Подпись/расшифровка подписи)